近年来，郑州市卫生健康委坚持以人民健康为中心，紧盯群众看病就医“关键小事”，创新“3154”工作机制，探索“互联网+上门服务”新模式，在全市二级以下基层医疗卫生机构全面开展家庭病床服务，实现“网上申请，服务到家”，以便民惠民“微改革”服务看病就医“大民生”，让群众看病更便捷、就医更舒心，健康获得感、幸福感有效提升。

改革背景

近年来，郑州市围绕群众看病就医急难愁盼问题深入检视整改，针对诊断明确、病情稳定、符合住院指征，但因长期卧床、行动不便导致就医困难的年老体弱人群，在二级以下医疗卫生机构全面推行家庭病床服务，通过患者网上申请，由医务人员定期上门提供诊疗服务，推动医疗卫生服务向社区、家庭延伸，  着力构建“病床安到家、服务送上门、医保能报销”的新型服务体系，让卫生健康服务更加公平可及，获得广泛社会认可和各界好评。

创新做法

(一)聚焦“三个保障”，高标准部署推进

郑州市将家庭病床服务作为贯彻以人民为中心的发展思想的具体实践和解决群众看病就医问题的重要抓手，统筹谋划，强力推进。一是高位组织保障。成立分管市领导任指挥长、相关部门负责同志参加的工作专班，实行党委、政府“一体推进”，市委改革办牵头、市医改办配合“两办协同”，市级抓统筹、县级抓推进、基层抓落实“三级贯通”，建立横向协作、纵向联动的“123”高位推进机制。二是高效政策保障。深入基层调研，学习借鉴外地先进经验，制定出台《郑州市家庭病床服务试点工作实施方案》《关于高质量推进家庭病床服务工作的通知》和操作手册、任务清单、医保补充协议、医保DIP结算政策、市县乡三级服务项目价格、病种诊疗指南等配套措施，形成“2+N”强有力的政策保障体系。三是高标投入保障。建成市级家庭病床服务信息平台，推动居民端、医护端和管理端信息互联共享。居民通过郑好办APP一键申请家庭病床服务，医护人员能在线录入诊疗信息，实现“一键申请，服务到家”。成立郑州市家庭病床服务管理指导中心，对全市家庭病床服务开展业务培训指导，确保抓实抓好抓出成效。

(二)探索“一个模式”，创新工作机制

发挥专家参谋智囊和智力支持作用，探索建立家庭病床服务“12211”工作模式：组建1个由市委改革办牵头，市医改办抓总，市卫生健康委、市医疗保障局抓落实的组织管理架构，共同召开多次协调会及工作推进会，分层级对区县(市)和医疗机构开展医疗业务及医保支付政策培训;成立市、区两级家庭病床服务质量控制专家组;构建基层医疗卫生机构为服务主体，城市医疗集团、县域医共体、专科联盟牵头医院为业务支持的两级服务体系;建立1套集服务管理、绩效考核和效果评价为一体的监管评价机制;打造1个市级信息支撑平台。通过组织管理、技术指导、服务体系、监管评价、信息系统等方面全链条、全流程的工作机制创新，推动家庭病床服务惠民利民、落地见效。

(三)突出“五个重点”，提升工作质效

坚持以标准促规范，以流程促完善，推动家庭病床服务高标准开展。一是规范服务标准。制定涵盖组织架构、服务人员、服务能力等内容的家庭病床服务医疗机构现场评估标准，明确二级以下医院、基层医疗机构等两个层级的服务项目清单64项，调整居家医疗服务价格项目9项，制定老年压疮、临终关怀等家庭病床服务病种诊疗指南13项，形成较为完善的家庭病床服务标准体系。二是优化工作流程。制定家庭病床服务申请评估、建床、服务、诊疗、护理、应急处置等6个标准化流程，统一家庭病床服务病情告知、现场评估、医保补充协议等6个格式模板，实现家庭病床管理全方位、全流程优化。三是完善支持政策。家庭病床采取“上门服务费+医疗服务价格”的方式收费(上门服务费按50元/人次收取，一次性建床费按90元收取，医疗服务项目按住院报销相关政策及待遇标准支付)并纳入医保报销，按普通住院起付线减半收取。医疗机构开展家庭病床服务，每个病例每一建床周期(90天)给予医疗机构520元的财政补助，有效提升服务积极性。四是优化网格布局。成立市级管理指导中心，设立统一咨询电话，提供全天候24小时热线服务。依托网格化布局的15家城市医疗集团和8家县域医共体，对服务机构进行业务管理、技术支持和资源保障，累计培训3365余人次，确保服务无死角、全覆盖。五是加强示范引领。在县(市)和城区选择4家基层医疗卫生机构先行先试，并从全市开展家庭病床服务机构中遴选36个基础较好、服务能力较强的单位纳入能力提升项目，给予每家建设单位经费2万元，着力打造成为样板标杆，力争以点带面、多点开花。

(四)完善“四项机制”，强化工作落实

一是完善观摩交流机制。开展家庭病床服务工作大调研3次，收集整理意见建议40余条，完善吸纳到市级政策文件8条。组织3次共500余人次参加的实地观摩交流，挖掘提炼4项特色经验做法。

二是完善定期通报机制。建立5类16条工作台账，明确目标任务、工作标准、完成时限，倒排工期、对账销号，发现并解决问题80余项、月通报22次，建立清单化管理、项目化推进、常态化监测、节点化通报工作机制。

三是完善跟踪问效机制。采取“四不两直”方式，8次深入医疗机构和患者家中现场查看家庭病床服务开展情况，发现并跟踪解决信息化应用、业务流程、内部协同、宣传展示等4类15个改革堵点、难点，打通便民服务“最后一公里”。

四是完善督导检查机制。建立了三级质量管控体系，建立完善机构互查和“暗访+评估”的督查机制，开展各类督导检查6次，下发督办函17件次，督促整改问题31条。督查评估情况纳入深化医改综合考评，与改革资金分配挂钩，形成闭环式PDCA模式。

工作亮点

(一)体制机制创新

郑州市在养老机构探索开展家庭病床服务。构建了一套 “驻点式巡诊+全程化慢病管理+畅通化双向转诊”  的立体化服务模式。将分散的医疗和养老资源整合成一个连续性的服务整体，让老年人在熟悉的养老环境中，就能获得稳定、专业、及时的医疗服务，真正实现了“老有所养、病有所医”。

1.制度化定期巡诊，实现“医养无缝对接”

(1)模式创新：  不仅仅是“定期”，更是建立了“定点、定人、定责”的制度。指定社区卫生服务中心或二级医院的医护团队，以“健康管家”的身份，每周固定时间入驻合作养老机构，使医疗服务从“随机”变为“常态”。

(2)服务深化：  巡诊内容超越常规体检，涵盖病情评估、用药指导、康复治疗、伤口护理、鼻饲/导尿管维护等专业医疗护理，有效解决了养老院“有养无医”的痛点，将专业的医疗环境“搬”到了老人床边。

2.网格化慢病管理，建立“个人健康档案”

(1)精准防控：  对养老院中的高血压、糖尿病、心脑血管疾病等慢病患者，建立“一人一档”的电子健康档案。医护团队通过持续监测数据(如血压、血糖)，进行动态风险评估和个性化干预，有效遏制并发症的发生。

(2)健康教育： 在巡诊的同时，为养老院护理员和老人本身开展慢病自我管理培训，提升整个机构的健康照护能力，实现从“治已病”到“防未病”的延伸。

3.机制化双向转诊，打通“生命绿色通道”

(1)流程畅通：  与上级医院建立明确的转诊标准和协议。当养老院患者出现急危重症或病情复杂时，可通过“绿色通道”快速转入合作医院，家庭病床的电子病历可实现无缝对接，为抢救赢得宝贵时间。

(2)康复回迁：  患者在医院结束急性期治疗后，可顺畅地转回养老机构的家庭病床，继续接受后续的康复护理和慢病管理，形成了一个“养老院—医院—养老院”的闭环，减轻了家庭奔波负担，也提高了医疗资源的利用效率。

(二)服务内涵深化。

利用传统文化瑰宝，提升了居家医养的人文关怀与实用价值。打造“防-治-养”一体化服务链构建 “中医药特色浸润式”的家庭健康服务。

郑州市在居家医疗服务中大力引入中医药服务，不仅仅是提供一项服务，更是将中医药“治未病”的理念和“简、便、验、廉”的优势深度融入家庭场景，打造了独具特色的服务链条。

1.服务内容多样化，满足多层次需求

(1)中医技术入户：  除了常规的中药汤剂，更广泛提供针灸、推拿、拔罐、艾灸、耳穴压豆等非药物疗法，用于缓解老人的颈肩腰腿痛、失眠、便秘等常见问题，副作用小，接受度高。

(2)康复指导结合：  针对中风后遗症、骨折术后等需要康复的患者，中医师会教导家属或护理员一套简单的中医康复手法或养生功法，如八段锦、太极拳(简化招式)，促进功能恢复。

2.知识传播家庭化，赋能家属成为“健康守门人”

(1)个性化养生方案： 中医师会根据每位老人的体质辨识结果(如气虚、阴虚、痰湿等)，为家庭提供 “个性化食疗方”和“季节养生指南”  ，例如推荐当季的养生药膳、茶饮，让健康管理融入日常饮食。

(2)实用技能培训：  系统性地教会家属如何进行日常保健按摩(如头部按摩缓解头晕、足部按摩促进循环)、如何观察舌苔、脉象的细微变化以判断健康状况，以及如何正确使用艾条等进行简单的家庭保健。这极大地增强了家庭的照护能力和健康素养。

3.理念渗透全程化，构建“中医生活化”场景

(1)文化熏陶：  通过发放中医药养生知识手册、播放教学视频等方式，将中医药文化渗透到家庭日常生活中，引导居民树立“未病先防、既病防变”的健康观念。

(2)情志调摄： 中医注重“形神合一”，医护人员在服务中会关注老人的情绪和心理状态，通过语言开导、音乐调理等方法进行情志护理，促进身心健康。

(3)核心价值提炼：  此举不仅提供了多样化的医疗服务选择，更重要的是将健康的主动权交还给了家庭。它通过赋能家属，将专业的医疗干预延伸为持续的家庭保健，构建了以家庭为单位的健康支持系统，实现了从“被动治疗”到“主动健康”的转变。

取得成效

一是群众就医更加便捷。家庭病床服务通过创新服务模式，有效解决年老体弱、长期卧床、行动不便群众的就医问题，推动医疗卫生服务向社区、家庭及养老院延伸。改革开展一年来，全市家庭病床服务定点医疗机构达到207家，建立家庭病床团队580个，建床总数达到3170例，受到群众一致欢迎，真正做到居家有“医”靠，服务更“贴”心。

二是群众就医负担切实减轻。患者在熟悉的家庭环境中享受医疗服务，不仅减少了患者及其家属来回奔波之苦，节省了路费、食宿费，而且在家“住院”还能享受医保报销，减轻了患者家庭的经济负担。工作开展以来，医保结算2466例，总费用883.94万元，报销费用712.23万元，平均报销比例达到80.57%，次均费用3584.50元，次均住院43天，次均费用相比普通住院降低7415.5元，降幅达到67.41%，有效破解了“住院难、照护累”的社会痛点，打通了群众就医问题的“最后一公里”。

三是社会效益持续提升。郑州市家庭病床服务政策逐步完善，群众口碑和品牌影响力初步形成，多家省级以上新闻媒体跟踪报道，受到社会各界和群众充分肯定，逐步形成家庭病床服务“郑州品牌”。(文 靳统贸)